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| BPflV § 12 IV | |
| BPflV § 6 | |
| BPflV § 7 I | |
| BSHG § 93 | |
| GG Art. 12 I | |
| KHG § 1 II | |
| KHG § 17 I | |
| KHG §18 V 1 | |
| KHG § 2 Nr 5 | |
| NdsKHG § 1 |
Die Träger gewerblich betriebener psychiatrischer Krankenhäuser haben nach dem gegenwärtigen Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrecht keinen Anspruch auf einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag und auf vollständigen Ausgleich ihrer Personalkosten bei der Vereinbarung bzw. Festsetzung des Budgets
Die Klägerin betreibt in der Nähe von B. ein aus einem Langzeitbereich (Pflegeheim) und einem Akutkrankenhaus bestehendes psychiatrisches Klinikum. Das Akutkrankenhaus ist in den niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen.
Nachdem die Pflegesatzverhandlungen mit den beigeladenen Krankenkassen für das Jahr 1999 erfolglos geblieben waren, rief die Klägerin im Juni 1999 die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in B. (Schiedsstelle) an. Sie beantragte, das für die Ermittlung der Pflegesätze für das Jahr 1999 zu berücksichtigende Budget einschließlich der Ausgleiche auf 33.028.790,-- DM festzusetzen, während die Beigeladenen beantragten, das Budget einschließlich der Ausgleiche auf 28.955.761,-- DM festzusetzen. Mit Beschluss vom 9. August 1999 setzte die Schiedsstelle das Budget unter Einschluss der Ausgleiche auf 30.269.074,-- DM fest und wies die weitergehenden Anträge ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus: Die durch Art. 7 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz - GKV-SolG -) vom 19. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3853, 3858 f.)) angeordnete Erlösobergrenze betrage für die Klägerin 29.605.559,-- DM. Daraus ergäben sich pflegesatzfähige Kosten von 29.579.234,-- DM. Dem Einwand der Klägerin, diese Grenze sei bei gewerblich betriebenen psychiatrischen Krankenhäusern verfassungswidrig, da die durch die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) verursachten zusätzlichen Personalkosten und ein kalkulatorischer Gewinnzuschlag von 4 % des Umsatzes nicht berücksichtigt würden, sei nicht nachzugehen. Denn sie - die Schiedsstelle - habe weder die Befugnis zur Normenkontrolle noch könne sie über diese Frage eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts herbeiführen.
Mit Schreiben vom 8. Oktober 1999 beantragte die Beigeladene zu 1) die Genehmigung des Schiedsstellenbeschlusses. Mit Schreiben vom 18. Oktober 1999 beantragte die Klägerin die vorläufige Genehmigung des Budgets und der Pflegesätze für das Jahr 1999 auf der Grundlage der Schiedsstellenentscheidung. Sie wolle verschiedene Rechtsfragen, die im Falle einer positiven Entscheidung zu einer Erhöhung des Budgets führen würden, verwaltungsgerichtlich prüfen lassen.
Mit Bescheid vom 27. Oktober 1999 genehmigte der Beklagte auf Antrag der Beigeladenen zu 1) die Schiedsstellenfestsetzung über das Budget in Höhe von 30.269.074,-- DM und lehnte zugleich den Antrag der Klägerin ab. Er führte zur Begründung aus: Die Prüfung der Schiedsstellenfestsetzung auf Rechtmäßigkeit und Vollständigkeit habe keine Beanstandungen ergeben. Eine gemeinsame vorläufige Vereinbarung auf der Grundlage der Schiedsstellenfestsetzung vom 9. August 1999 sei von den Kostenträgern nicht mit gezeichnet worden, somit nicht wirksam und rechtlich nicht genehmigungsfähig. Die bisher geltenden Pflegesätze seien gemäß § 21 Abs. 1 Sätze 2 und 3 BPflV weiter zu erheben, da die Schiedsstelle keine neuen Pflegesätze festgesetzt habe und von den Vertragsparteien auch keine neuen Pflegesätze vereinbart worden seien. Die bisherigen Pflegesätze würden bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter gelten. Der Antrag der Klägerin entspreche nicht vollinhaltlich der Schiedsstellenfestsetzung. Die Genehmigungsbehörde könne nicht gestalterisch tätig werden, sondern habe sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auf eine Rechtskontrolle zu beschränken.
Die Klägerin hat am 27. November 1999 Klage erhoben und zur Begründung geltend gemacht: Der Beklagte hätte auch Pflegesätze festsetzen müssen. Eine Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung ohne Pflegesätze mache keinen Sinn und sei auch rechtlich so nicht vorgesehen. Die Entscheidung des Beklagten, die von ihr vorläufig beantragten Pflegesätze nicht zu genehmigen, führe dazu, dass trotz des festgesetzten Budgets in Höhe von 30.269.074,-- DM lediglich 29.122.132,-- DM über die Pflegesätze refinanziert werden könnten, da die für 1998 vereinbarten Pflegesätze weiter gelten sollten. Dies könnte sie in existentielle Probleme bringen.
Die Vorschriften des Gesetz- und Verordnungsgebers, aufgrund derer sich die Schiedsstelle gehindert gesehen habe, ein leistungsgerechtes Budget festzusetzen, seien verfassungswidrig. Das gelte insbesondere für Art. 7 des GKV-SolG. Es könne nicht sein, dass der Gesetzgeber einem gewerblichen Unternehmen auf der einen Seite vorschreibe, was es zu leisten habe, und auf der anderen Seite vorschreibe, welche Entgelte es erheben dürfe. So betrügen die Personalkostensteigerungen aufgrund der tarifvertraglichen Vereinbarungen 3,1 %, während bei der Festsetzung des Budgets lediglich eine Steigerungsrate von 1,66 % berücksichtigt werde. Außerdem sei es verfassungsrechtlich unzulässig, dass die Schiedsstelle einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag von 4 % abgelehnt habe.
Bei einem gewerblich betriebenen Krankenhaus sei der Begriff "Kosten" nach Sinn und Zweck des KHG weit auszulegen. § 1 Abs. 2 Satz 1 KHG stelle nämlich den Grundsatz auf, dass insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten sei. Diese gesetzliche Bestandsgarantie erfordere, dass sie - wie jeder andere Gewerbebetrieb - einen Gewinn kalkulieren dürfe bzw. müsse. Auch müsse sie aufgrund der Bestimmungen des GmbH-Gesetzes eine auf Gewinnerzielung ausgerichtete Tätigkeit ausüben. Darüber hinaus sei eine Kalkulation des Gewinns wegen der Zuverlässigkeitsprüfung im Rahmen der Konzession nach § 30 GewO notwendig. Auch die Bestimmungen der BPflV stünden der Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinnzuschlags nicht entgegen.
Die sonst im Pflegesatzrecht vorgesehenen Fallpauschalen und Sonderentgelte gebe es in ihrem psychiatrischen Krankenhaus nicht. Auch sei der vollständige Ausgleich für den Fall, dass die kalkulierten Pflegetage von den tatsächlich angefallenen Pflegetagen abwichen, durch die zum 1. Juli 1994 in Kraft getretene Novelle zur BPflV abgeschafft worden. So bekomme der Krankenhausträger seit diesem Zeitpunkt nur 50 % der Mindereinnahmen ausgeglichen, wenn die kalkulierten Belegungstage über den tatsächlich erzielten Belegungstagen lägen, obgleich insbesondere die Personalkosten - ca. 75 % des Gesamtaufwandes - bei kurzfristigen Belegungsschwankungen schon allein aus arbeitsrechtlichen Gründen und auch die meisten Sachkosten - mit Ausnahme der Verpflegungskosten - nicht entsprechend verringert werden könnten. Überdies sei im Zeitraum von 1993 bis 1998 ein Defizit der Krankenhäuser aufgrund der gesetzlichen Deckelung, wonach das Budget bzw. die Pflegesätze nicht über 1 % hätten steigen dürfen, vorprogrammiert gewesen. Allein die Personalkosten hätten sich in den zurückliegenden Jahren infolge der tarifvertraglichen Vereinbarungen aber zwischen 1,5 % und 2,5 % erhöht. Die Klägerin habe keine Möglichkeit zum Gegensteuern (z.B. durch die Reduzierung von Personal) gehabt, da dies die Psych-PV nicht zulasse. Diese Beispiele machten deutlich, dass ein privatgewerblich betriebenes Krankenhaus bei der Kalkulation des zu entrichtenden Entgeltes für die von ihm erbrachten Leistungen auf die Kalkulierung eines Gewinnes angewiesen sei. Darüber hinaus biete sie ihre Leistungen im Bereich der stationären Versorgung psychisch Kranker deutlich preisgünstiger an als ihre Mitbewerber/Konkurrenten in Niedersachsen. Selbst den Landeskrankenhäusern mit deutlich höheren Pflegesätzen bei vergleichbaren Leistungen sei es in den letzten Jahren nicht gelungen, kostendeckend zu arbeiten. Insoweit berufe sie sich auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 (BVerwGE 108, 56), das zwar zu § 93 Abs. 2 BSHG ergangen sei, doch entsprechend auf den Krankenhausbereich zu übertragen sei. Danach stehe insbesondere der Grundsatz der Sparsamkeit der Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinnes nicht entgegen, soweit das vom gewerblichen Einrichtungsträger verlangte Entgelt nicht höher sei als die anderen Einrichtungsträgern vom Sozialhilfeträger für vergleichbare Leistungen zugestandenen Vergütungen. Ihre Pflegesätze lägen unter den entsprechenden Sätzen, welche die Krankenkassen mit sieben Landeskrankenhäusern vereinbart hätten. Selbst mit ihrem geltend gemachten Budget unter Einschluss eines 4 %igen Gewinns und den sich daraus ergebenden Basis- und Abteilungspflegesätzen sei sie im Jahre 1999 wirtschaftlicher als die Landeskrankenhäuser gewesen. Allerdings seien die in den Landeskrankenhäusern entstandenen Defizite über die jeweiligen Haushalte und somit auf Kosten des Steuerzahlers ausgeglichen worden.
Die Klägerin hatte ursprünglich beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung seines Genehmigungsbescheides vom 27. Oktober 1999 zu verpflichten,
die seitens der Klägerin vorgelegte Pflegesatzvereinbarung mit dem von der Schiedsstelle festgesetzten Budget von 30.269.074,-- DM und mit dem daraus sich ergebenden jahresdurchschnittlichen Basispflegesatz - ohne Ausgleiche - von 101,31 DM und jahresdurchschnittlichen Abteilungspflegesätzen von 239,73 DM - vollstationär - und 164,47 DM - teilstationär - vorläufig zu genehmigen,
die Schiedsstelle zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin vom 25. Juni 1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
In der mündlichen Verhandlung vom 16. April 2002 hat die Klägerin beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung seines Genehmigungsbescheides vom 27. Oktober 1999 zu verpflichten, die Schiedsstelle zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin vom 25. Juni 1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat erwidert: Die Klägerin gehe zu Unrecht davon aus, dass die Genehmigung allein des Budgets keinen Sinn mache. Vielmehr bilde das Gesamtbudget des Krankenhauses das wichtigste Element der Budget- und Pflegesatzverhandlungen. Der Gesamtbetrag solle dem Krankenhaus im Pflegesatzzeitraum zufließen. Dagegen stellten die Pflegesätze lediglich eine Verrechnungseinheit dar. Wichen die vorauskalkulierten Berechnungstage für die tagesgleichen Pflegesätze, die dem Budget zugrunde gelegt würden, von den erreichten Ist-Zahlen ab, sei ein Budgetausgleich durchzuführen, und zwar im nächst möglichen Budgetzeitraum (hier im Jahr 2000). Die Refinanzierung der durch die Schiedsstelle budgeterhöhend berücksichtigten 1.146.942,-- DM sei somit kurzfristig gewährleistet.
Verfassungsrechtliche Bedenken seien nicht ersichtlich. Die maßgeblichen Vorschriften berücksichtigten, dass der soziale Aspekt der Kostenbelastung im Gesundheitswesen erhebliches Gewicht habe. Die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung habe nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts große Bedeutung für das Gemeinwohl. Die Vertragsfreiheit sei deshalb im Pflegesatzrecht zulässigerweise eingeschränkt. Ziel des GKV-SolG sei gerade, die Wirtschaftlichkeit der Krankenversorgung zu sichern und die Beitragsstabilität ohne Gefährdung der medizinischen Leistungsfähigkeit zu gewährleisten. Eine Ungleichbehandlung privater Krankenhausträger gegenüber öffentlichen Trägern liege nicht vor. Das Problem einer Unterdeckung der Personalkosten im Krankenhausbereich, bedingt durch eine etwaige Finanzierungslücke im Jahre 1999 zwischen der Veränderungsrate bei der Budgetsteigerung und den Tarifabschlüssen, treffe sämtliche Krankenhäuser gleichermaßen.
Schließlich sehe die Systematik des KHG und der BPflV einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag nicht vor. Einzig die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten eines Krankenhauses seien über die Pflegesätze zu finanzieren. Es müsste sich um pflegesatzfähige Kosten im Sinne der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) handeln. Kosten für Leistungen, die weder unmittelbar noch mittelbar der stationären Krankenhausversorgung dienten, könnten beim Pflegesatz keine Berücksichtigung finden. Schon rein begrifflich könnten zu den pflegesatzfähigen Kosten keine Gewinne zählen.
Auch aus Sinn und Zweck des KHG könne die von der Klägerin bemühte weite Auslegung nicht hergeleitet werden. Die Ermittlung des Budgets und der Pflegesätze sei für sämtliche Krankenhäuser nach einheitlichen Kriterien vorzunehmen, unabhängig von der jeweiligen Rechtsform. Das von der Klägerin herangezogene Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 sei nicht einschlägig. Die Entscheidung betreffe das wesensverschiedene Recht der Einrichtungen in Kostenträgerschaft der Sozialhilfe. Der von der Klägerin vorgenommene Krankenhausvergleich führe nicht weiter. Denn es sei vorrangig von den individuellen Verhältnissen des einzelnen Krankenhauses auszugehen.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
Mit Urteil vom 16. April 2002 stellte das Verwaltungsgericht das Verfahren ein, soweit es den Antrag a) (vorläufige Genehmigung) in der Klageschrift vom 26. November 1999 betraf; im Übrigen wies es die Klage ab. Auf die Begründung wird Bezug genommen.
Gegen dieses Urteil richtet sich die mit Beschluss vom 29. August 2002 gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO zugelassene Berufung der Klägerin. Sie wiederholt ihr bisheriges Vorbringen und trägt ergänzend vor:
Aufgrund der Erörterung der Sach- und Rechtslage vor dem erkennenden Senat in der mündlichen Verhandlung vom 18. Juni 2002 im Parallelverfahren 11 LB 70/02 (Budget für das Jahr 1998) beschränke sie ihren Antrag im Berufungsverfahren darauf, den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 27. Oktober 1999 aufzuheben. Die Begründung des Verwaltungsgerichts im angefochtenen Urteil beziehe sich nur auf ihren Neubescheidungsantrag und setze sich nicht mit ihrem Aufhebungsantrag auseinander.
Die Verweigerung eines Gewinnzuschlages greife in verfassungswidriger Weise in ihre Gewerbefreiheit unter dem Gesichtspunkt der Berufsausübung nach Art. 12 Abs. 1 GG ein. Ein privatgewerblich betriebenes Krankenhaus könne nur bestehen, wenn es auch Gewinne kalkulieren und gegebenenfalls diese auch tatsächlich erwirtschaften könne. Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft hätten einen anderen Status und seien nicht Grundrechtsträger. Wenn es privatgewerblich betriebenen Alten- und Pflegeheimen nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 gestattet sei, einen Gewinn zu kalkulieren, müsse das auch für privatgewerblich betriebene Krankenhäuser gelten, zumal die von ihr für das Jahr 1999 unter Einschluss des kalkulierten Gewinns beantragten Abteilungs- und Basispflegesätze deutlich unter den vergleichbaren Pflegesätzen zumindest der sieben Landeskrankenhäuser in Niedersachsen gelegen hätten. In jenem Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht sei auch ein Gutachten des Wirtschaftswissenschaftlers Prof. Dr. von der Schulenburg vorgelegt worden, wonach alle bestehenden privatgewerblich betriebenen Versorgungsinstitutionen ohne die Aussicht auf Gewinn in ihrer Existenz gefährdet würden. Sollten dem kalkulatorischen Gewinnzuschlag Bestimmungen des GKV-SolG, des KHG und der BPflV entgegenstehen, seien diese verfassungswidrig.
Des Weiteren hätte das Budget für das Jahr 1999 über die vom Bundesgesundheitsministerium vorgegebene Steigerungsrate von 1,66 % hinaus aufgrund der tarifvertraglich vereinbarten Gehaltssteigerungen von 3,1 % und den von ihr einzuhaltenden zwingenden Vorgaben der Psych-PV erhöht werden müssen. Schon in der Vergangenheit seien die ihr tatsächlich entstandenen Personalkosten nicht vollständig ausgeglichen worden. Allein im Jahr 1999 sei bei ihr dadurch, dass lediglich 1/3 des Unterschieds zwischen der Veränderungsra...
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