Judicialis Rechtsprechung

Für die Erstattungsfähigkeit der Kosten stationärer Heilbehandlung in einer "gemischten Anstalt" kommt es grundsätzlich nicht auf das den VN individuell betreffende Behandlungskonzept an.

Der Senat erwägt, die Berufung gemäß § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO zurückzuweisen. Die Gründe werden nachfolgend dargestellt. Dem Kläger wird eine Frist zur Stellungnahme gesetzt bis zum 5. Mai 2008. Die Voraussetzungen nach § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO sind nach Auffassung des Senats gegeben. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Auch erfordern die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts nicht. Die Berufung hat auch keine Aussicht auf Erfolg. Das landgerichtliche Urteil entspricht der Rechtslage und enthält keine Fehler. Die getroffenen Feststellungen sind vollständig und rechtfertigen keine andere Entscheidung. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Dem Kläger steht kein Anspruch auf Erstattung der ihm für seinen Aufenthalt in der A. Klinik entstandenen Kosten sowie auf Zahlung von Krankenhaustagegeld und Ersatz-Krankenhaustagegeld zu. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf die zutreffenden Ausführungen in den Entscheidungsgründen des landgerichtlichen Urteils Bezug genommen, die sich der Senat zu Eigen macht. Auch das Vorbringen in der Berufungsbegründung gibt zu einer abweichenden Würdigung keine Veranlassung. Zutreffend hat das Landgericht in der angefochtenen Entscheidung ausgeführt, dass es sich bei der A. Klinik um eine gemischte Anstalt im Sinne des § 4 (5) MB/KK 94 gehandelt hat und dem Kläger daher wegen des Fehlens einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage der Beklagten die geltend gemachten Zahlungsansprüche nicht zustehen. Die Berufung erinnert hiergegen erfolglos, das Landgericht habe die Frage der Einordnung der A. Klinik als gemischte Anstalt im Sinne dieser Vertragsbedingung nicht ohne die Einholung eines Sachverständigengutachtens hierzu beantworten dürfen; die Einordnung als Krankenhaus ergebe sich aus einem von ihr im Rahmen eines vergleichbaren Rechtsstreits eingeholten Gutachten des Prof. Dr. B.. Das Landgericht hat sich detailliert mit der Präsentation der A. Klinik in dem zu den Akten gereichten Werbeprospekt (Bl. 168 - 183 d. A.) auseinandergesetzt und im Einzelnen dargelegt, welche dort angebotenen Leistungen einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung entsprechen und deshalb die Klinik als gemischte Anstalt anzusehen ist. Dieser ausführlichen Auseinandersetzung des Landgerichts mit dem Inhalt des Werbeprospekts ist der Kläger mit der Berufung nicht entgegengetreten. Sie ist auch inhaltlich nicht zu beanstanden, vielmehr teilt der Senat aus den von dem Landgericht dargelegten Gründen die Einordnung der A. Klinik als gemischte Anstalt. Ergänzend hierzu ist anzuführen, dass auch das Angebot "Eigenes Betreuungssystem zur Weiterführung externer Kommunikation in Delegation" und "Poststationäres Coaching-Angebot" (Bl. 175 R d. A.) untypisch für eine Krankenhausbehandlung ist und sowohl die "Firmen- und Management-Beratung ..." als auch die "Berufliche Beratung und Coaching-Angebote" sowie das Angebot von "Seminaren zu Lebenspflege und Lebenskunst" (jeweils Bl. 181 R d. A.) ebenso gegen eine Qualifikation der Klinik als reines Krankenhaus sprechen wie das nicht unerhebliche Kulturangebot (Bl. 182 R d. A.) in Form von Konzerten, eines philosophischen Kreises und eines deutsch-chinesischen Kulturaustauschs. Entgegen der Auffassung der Berufung bedurfte es keiner Beweisaufnahme durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zu der Frage, ob es sich bei der A. Klinik um eine gemischte Anstalt handelt. Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats, dass die Frage, ob es bei der Institution, bei welcher der Versicherungsnehmer sich behandeln lassen möchte bzw. behandelt wurde, um ein reines Krankenhaus, eine gemischte Anstalt oder um ein reines Sanatorium handelt, durch das Gericht aufgrund eigener Würdigung der vorgetragenen Tatsachen und insbesondere der Unterlagen, die belegen, wie sich der entsprechende Betrieb in seinem Auftritt nach außen präsentiert, entschieden wird (Senat in VersR 2008, 108). Insoweit ist vorliegend der Werbeprospekt der A. Klinik hinreichend aussagekräftig, so dass die von dem Landgericht vorgenommene Wertung, dass es sich um eine gemischte Anstalt handelt, nicht zu beanstanden ist, zumal als weiteres Indiz hinzu kommt, dass das A. Haus die Einstufung als gemischte Anstalt durch den Verband der privaten Krankenversicherung e.V./Landesauschuss Nordrhein-Westfalen akzeptiert hat. Dem steht auch das von dem Kläger jetzt vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. B. (Bl. 434 - 453 d. A.) nicht entgegen. Dort ist hierzu lediglich ausgeführt "Die Klinik ist jedoch auch nach Augenscheinnahme durch den Verfasser des Gutachtens ausschließlich auf die Krankenhausbehandlung ausgerichtet". Eine nähere Begründung dieser Behauptung fehlt jedoch und das Gutachten verhält sich im Übrigen lediglich zu der Frage, ob die konkrete Behandlung eines bestimmten Patienten als Krankenhausbehandlung oder als Kur-/Sanatoriumsbehandlung anzusehen sei. Daraus ist für den vorliegenden Fall nichts Erhebliches herzuleiten, da sich zum Einen die Behandlung des Klägers von der dieses anderen Patienten unterscheidet, es zudem aber auch entgegen der Auffassung der Berufung nicht auf die konkrete Art der Behandlung für die Frage einer Leistungspflicht des Versicherers nach § 4 (5) MB/KK 94 ankommt. Es entspricht gefestigter Rechtsprechung, dass gemäß § 4 (5) MB/KK 94 für Aufenthalte in sogenannten "gemischten Anstalten" ein Leistungsanspruch generell nicht besteht. Ein Anspruch entsteht nur dann, wenn die Leistung vor Antritt des Aufenthalts schriftlich zugesagt ist, wobei wiederum ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer Zusage grundsätzlich nicht besteht. Über die Erteilung einer Leistungszusage hat der Versicherer nach seinem pflichtgemäßen Ermessen zu entscheiden, wobei die Entscheidung nur dahingehend überprüfbar ist, ob ein Ermessensfehlgebrauch oder - z. B. in Notsituationen - eine Ermessensreduzierung auf Null vorliegt. Mit Rücksicht darauf, dass die Gewährung von Versicherungsleistungen für Kuren und Sanatoriumsaufenthalte gemäß § 5 (1) (d) MB/KK 94 ausgeschlossen ist, hat der Versicherer ein anerkennenswertes Interesse daran, im Nachhinein entstehende Abgrenzungsschwierigkeiten dadurch zu verhindern, dass er die Leistung von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Entscheidung abhängig macht (vgl. BGH VersR 2003, 360). Es kommt daher vorliegend gerade nicht darauf an, ob die konkrete Behandlung des Klägers einer Krankenhausbehandlung oder einem Kuraufenthalt entsprochen hat, welchen Therapien und Behandlungen sich der Kläger unterzogen hat und wie sein Aufenthalt in der A. Klinik ausgestaltet war. Dementsprechend hat auch das Landgericht Köln in dem von dem Kläger zitierten Rechtsstreit in seinem Beweisbeschluss offen gelassen, ob es sich um eine gemischte Anstalt gemäß § 4 (5) MB/KK 94 handelt und Beweis nur zu der konkreten Behandlung des dortigen Klägers im Sinne einer Kur- und Sanatoriumsbehandlung erhoben (vgl. Bl. 463 - 466 d. A.). Dies erklärt sich daraus, dass im Falle eines Leistungsausschlusses nach § 5 (1) (d) MB/KK 94 es gar nicht (mehr) auf eine Qualifikation der behandelnden Einrichtung als gemischte Anstalt ankommt, sondern sich schon allein aus der Kur- und Sanatoriumsbehandlung die fehlende Leistungspflicht des Versicherers für die Krankheitskosten ergibt. Unter diesem Gesichtspunkt hat auch der BGH in der von der Berufung zitierten Entscheidung NJW 1995, 3057 (= VersR 1995, 1041 ff) Ausführungen lediglich im Hinblick auf § 5 (1) (d) MB/KK 94 gemacht, soweit er dort eine Auseinandersetzung mit der konkreten Behandlung des Versicherungsnehmers gefordert hat. Daraus lässt sich jedoch nicht herleiten, dass es auch im Falle des § 4 (5) MB/KK 94 auf eine Beurteilung der konkreten Behandlungsmaßnahmen ankäme, vielmehr spricht hiergegen gerade der Zweck der Norm, wie der BGH in VersR 2003, 360, 361 explizit ausgeführt hat. Das Landgericht hat auch das Vorliegen eines Notfalls, der eine Einweisung des Klägers gerade in das A. Klinik erforderlich gemacht hätte, mit von der Berufung nicht angegriffenen Ausführungen zutreffend verneint. Auf die Frage, ob die Behandlung des Klägers überhaupt medizinisch notwendig war und ob eine Beendigung des Aufenthaltes des Klägers in der A. Klinik nach Vorlage der schriftlichen Leistungsablehnung der Beklagten medizinisch vertretbar gewesen wäre, kommt es daher nicht an. Der Senat beabsichtigt, den Streitwert für das Berufungsverfahren auf 29.738,06 € festzusetzen.

Ende der Entscheidung